By my e-signature below:

1. I autorizar la liberación de cualquier otra información médica, incluyendo cualquier tipo de HIV (SIDA), salud mental o abuso de sustancias de prueba (s) y resulta necesaria para procesar todos seguro de salud reclamaciones (actuales y suplementarias) Medicare, Medicaid, compañía de seguros (s), médicos (s), y otro centro de salud o proveedores de atención médica si este servicio puede remitir al paciente. Además estoy de acuerdo liberar Broward comunidad & Family Health Centers, Inc., sus instalaciones, centros de tratamiento, y ha afiliado a personal de la totalidad de responsabilidad legal y responsabilidad que puede derivarse de la liberación de estos registros y renunciar a todos los derechos que tengo para preservar su confidencialidad.
2. Autorizo a centros de Broward comunidad & Family Health Centers, Inc., sus instalaciones o el tratamiento y sus afiliados, para verificar mi información con mi empleador o empleadores o informar a mi empleador o empleadores en claim(s) de compensación del trabajador.
3. Autorizo a pago de todas las prestaciones médicas directamente a los centros de salud comunitarios y familiares de Broward, Inc., o su centro de tratamiento de instalaciones afiliadas designada como tal.